Травма коленного сустава
29.07.2008 г.

Ваше здоровье. Травма коленного суставаКоленный сустав самый крупный сустав в организме человека, который несет большие осевые нагрузки.

11 апреля 2008 года, у меня произошел повторный надрыв мениска и окончательный разрыв передней крестообразной связки. 14 апреля мне была проведена операция в «НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р. Р. ВРЕДЕНА».


А позже узнал, что в тот же день Николас Ломбертс порвал связки и операцию ему делали тоже 14-го апреля, так меня на работе в шутку стали называть «наш Ломбертс». Шутки шутками, но когда пытался найти хоть какую то более подробную информацию о характере травмы, все сводилось к тому, что надо было идти к специалистам. Поэтому уже после операции родилась идея написать об этом статью. А за день, когда стал брать интервью, случилась травма коленного сустава еще у одного футболиста Питерского ЗЕНИТА — Павла Погребняка. Поэтому интервью, с хирургом, который меня оперировал Рыбиным Александром Владимировичем, я начал с этой темы:


- Александр Владимирович, про Погребняка слышали? Мениск, похоже. Будет в Германии у доктора Айхорна оперироваться, слышали о таком?

— Да слышал, обидная травма, но достаточно частая среди футболистов. А вот у доктора Айхорна, в свое время, проходил обучение руководитель отделения эндоскопической хирургии суставов д.м.н., профессор Кузнецов Игорь Александрович. Ну, а нас обучал уже сам Игорь Александрович.


- Александр Владимирович расскажите поподробнее о строении и функции коленного сустава (в дальнейшем КС).

— Коленный сустав самый крупный сустав в организме человека, который несет большие осевые нагрузки. Движение в коленном суставе – это сгибание разгибание с большой амплитудой, а также возможны ротационные движения, внутренняя и наружная ротация при условии сгибания в КС.


Ваше здоровье. Травма коленного сустава. Сустав. Мениск. связкиКС составляют три кости: бедренная кость, большеберцовая кость и коленная чашка или надколенник. Полость сустава является герметически замкнутой за счет, капсулы сустава и синовиальной оболочки, т. е. внутренней его выстилки. Синовиальная оболочка выделяет в полость сустава синовиальную жидкость, которая является «смазкой» сустава. Кости сочленяющиеся в суставе покрыты геалиновым хрящом, который обеспечивает гладкое беспрепятственное скольжение при движениях в суставе. В КС есть два мениска: внутренний (медиальный) и наружный (латеральный), которые играют роль амортизаторов, своего рода демпферов. Мениски снижают ударную осевую нагрузку при касании большеберцовой и бедренной костей друг о друга. Мениски имеют полулунную форму, фактически это тот же хрящ, только его структура отличается от покровного хряща и он более упругий.

Стабильность КС обеспечивает связочный аппарат. Выделяют четыре основные связки КС: внутри полости лежат крестообразные связки, передняя и задняя (ПКС и ЗКС). Ход волокон связок в проекции, относительно друг друга, напоминает крест, поэтому они имеют такое название. ПКС и ЗКС обеспечивают переднюю и заднюю стабильность голени относительно бедра.

Помимо крестообразных связок в КС, но у же вне его полости, имеются боковые связки (БС), внутренняя и наружная. Они препятствуют нефизиологичным боковым отклонениям голени.


- Какие травмы КС характерны? Чем они опасны?

— Наиболее распространенными травмами КС являются ушибы, т. е. прямая травма КС, когда происходит непосредственный контакт, чаще всего передней поверхностью КС о твердый предмет (бетонный пол, стена и др.) или при ударе каким-либо предметом по КС. В первые минуты пациенты ощущают сильную боль. Сильные ушибы сустава могут сопровождаться, так называемым гемартрозом (скопление крови в полости КС от порванных сосудов, чаще всего в капсуле сустава или из сухондрального слоя кости). Также, при прямых ударах, чаще всего, повреждается хрящ, что в дальнейшем будет проявляться болями, хрустом в суставе. Диагноз «ушиб» наиболее часто ставят пациентам на этапе травмпунктов, поликлиник, хотя зачастую пациенты утверждают, что никакого прямого контакта КС с твердой поверхностью не было, однако это считается рабочим диагнозом. Более подробное рассмотрение травмы КС происходит в специализированных отделениях, выясняется более точный диагноз. Либо это ушиб, тогда диагноз сохраняется, либо он изменяется уже на синдромологический диагноз, как, например, повреждение капсуло-связочного аппарата КС.


Также, часто имеют место непрямые травмы, когда непосредственно удара не было, а человек получил травму КС. Есть такое понятия как замковый механизм КС, который при полном разгибании препятствует ротационным движениям. В связи с этим частые повреждения менисков и связок связаны с ротационными движениями КС, при фиксированной стопе и разогнутой полностью ноге. Пациенты производят резкую ротацию корпусом во внутреннюю или наружную сторону, при этом бедренная кость, как более массивная, может раздавливать мениски или даже при продолжении действия силы рвать связки.

Другими распространенными непрямыми механизмами повреждения является резкое угловое отклонение голени относительно бедра (вперед, назад, вбок), что, например, часто происходит в футболе — удар в опорную ногу. Этот механизм наиболее характерен для разрыва связок.


Наиболее частыми нарушения внутренних структур КС являются:

Повреждение менисков. Разрыв медиального мениска наиболее часто встречаемая травма непрямого характера. В 5–8 раз чаще повреждается медиальный мениск, т. е. внутренний мениск, вследствие его меньшей подвижности. Латеральный мениск в большинстве случаев успевает уйти из травмирующей нагрузки, сместиться внутрь полости сустава или наоборот ближе к капсуле, где он прикрепляется, и избежать повреждения, чаще всего, бедренной костью. Медиальный мениск более неподвижный, поэтому склонен к разрыву. Также повреждение мениска может произойти даже без острой травмы. Такую травму называют хронической, и разрывы такого рода, чаще всего, это зона заднего рога мениска, такие разрывы называют дегенеративными или усталостными. Дегенеративные разрывы часто встречаются у людей, которые в силу своей профессиональной деятельности вынуждены работать в стесненных условиях (на коленях, на корточках), где задняя часть рога мениска подвергается хронической компрессии бедренной костью и со временем могут произойти подобные разрывы, которые также начинают беспокоить пациента.


Классическое проявление повреждения мениска это блокада сустава. Когда порванная часть мениска защемляется в суставной щели и, по сути, вызывает блок сустава (не согнуть, не разогнуть ногу). При этом амплитуда резко сокращается и только специальными методами можно блокаду устранить. Делается пункция КС, если есть жидкость, она откачивается, в полость сустава вводится анастезируещее вещество, и пациент в силу сниженного болевого синдрома, может согнуть или разогнуть больную ногу.

При повреждении мениска не всегда происходит блокада КС. Могут проявляться просто боли, например, локально в заднем отделе КС (при разрыве рога мениска). Могут возникать проблемы при приседании на корточках, когда зона заднего рога подвергается сильной компрессии, и тогда пациенты могут ощущать чувство проскока, щелчка, присутствия инородного тела в суставе.

Повреждение капсуло-связочного аппарата, чаще всего связок сустава. Наиболее подвергающейся травме являются ПКС. Наиболее частые категории пациентов, которые повреждают ПКС это спортсмены: футболисты, горнолыжники и др. видов активного спорта.

В остром периоде разрыв ПКС проявляется тем же гемартрозом, из-за скопления крови в коленном суставе, потому что ПКС очень хорошо кровоснабжается и иннервируется. В ней масса нервных рецепторов, кровеносных сосудов. Поэтому при разрыве ПКС в полости КС возникает массивное внутреннее кровотечение, и за считанные часы сустав может быть полон крови. Что, кстати, травматологов амбулаторного звена и заставляет в первую очередь подумать об ушибе. Поэтому для более дифференцирования определения диагноза необходимо более подробно расспросить пациента о характере, механизме травмы, был ли это прямой удар по КС или больше характерен ротационный компонент, непрямой механизм травмы.


После стихания острого периода, т. е. по прошествии гемартроза, при увеличении объема движения в КС, пациенты начинают отмечать нестабильность в КС. Это проявляется, как говорят пациенты, в том, что «нога вылетает». Это действительно происходит при каких-то неловких определенных движениях или постановки ноги. Может происходить подвывих голени. Пациент с порванной ПКС, с давностью разрыва уже несколько недель или месяцев, отмечает, что он постоянно думает об этом КС. Он теряет автоматизм, который присущ здоровым людям, которые не думают как эту ногу поставить или согнуть, присесть, чтобы не вызвать болевых ощущений. Это происходит из-за потери обратной связи коры головного мозга, которая обеспечивает двигательный контроль и распределения тонуса мышц с рецепторами связки, которые гибнут при ее разрыве.


Часто разрывы ПКС и мениска сочетаются, и по нашим наблюдениям, это происходит в большинстве случаев. Необходимо сказать, что даже если при первичной травме повреждение покровного хряща не произошло, а давность разрыва ПКС составляет уже несколько месяцев, а часто и лет, то в суставе нарастают дегенеративные изменения, как, в любом, «люфтящем» механизме. Начинает изнашиваться хрящ, могут возникать дегенеративные усталостные разрывы менисков, и все это медленно с годами может перерасти в посттравматический деформирующий артроз (ДА).

Еще хуже дело обстоит при разрыве нескольких связок, такие случаи возможны при тяжелых травмах, ДТП. Происходит сильное травматическое воздействие на КС. Часто вместе с ПКС рвутся и БС, чаще всего внутренняя боковая, чуть реже наружная боковая. Разрыв наружной БС чаще всего встречается, когда человека сбивает автомобиль. А, так как, по наружной поверхности КС проходит также малоберцовый нерв, который отвечает за функцию стопы, в частности ее тыльное разгибание, то при тяжелых ДТП, зачастую пациенты инвалидизируются. Малоберцовый нерв крайне плохо восстанавливается. И даже восстановив функцию коленного сустава, пациенты вынуждены носить специальные ортопедические приспособления для компенсации нарушенных функций стопы.

Все травмы в будущем грозят развитием деформирующего артроза. ДА – это финальная стадия любой травмы, вернее ее последствий. Артроз может развиться, и после повреждения менисков, и после ушибов сустава, и после разрыва связочного комплекса. Нелеченные травмы гораздо быстрее приведут к артрозу, особенно это касается сильно порванных менисков, которые поврежденной частью буквально протирают за считанные месяцы, годы, хрящ. Может оголиться сухондральная кость, на которой никогда уже хрящ не образуется. Также это касается и разрыва связок. Нарушается биомеханика движения во всем суставе. Сустав работает неправильно, с люфтом. Это тоже, естественно, приводит к износу хрящевой ткани.


- Можно ли восстановиться от таких травм без оперативного вмешательства?

— О полном восстановлении можно говорить только в случае ушиба сустава, когда поврежден или растрескан хрящ. Тогда применив комплекс физиопроцедур, восстановительного лечения, специальных препаратов, которые улучшают графику хряща, его жесткость и устойчивость. Фактически можно восстановиться полностью, без операции.


В случае травматических разрывов мениска или связок КС о полном восстановлении без операции говорить не приходится. Можно частично компенсировать функциональность КС при разрывах связок. Это укрепление мышц бедра, которые отчасти являются динамическим стабилизатором, также контролируют и влияют на общую стабильность. Либо пользоваться различными защитными приспособлениями, такими как наколенник, специальные брейсы. Но речь о полном восстановлении здесь не идет. Это, пожалуй, способ уйти от проблемы.

Что касается мениска, то в случае сильных разрывов человек будет продолжать испытывать блокады, хотя на некоторое время может казаться, что проблема прошла. Но при очередном неловком движении или постановки ноги этот мениск будет напоминать о себе, до той поры, пока с ним не разобраться оперативным путем.


- Расскажите, что за операцию предстоит пройти пациентам?

— Сначала немного о диагностике травмы. Во первых, если специалист опытный, он уже при клиническом осмотре, может поставить предварительный диагноз, предположить вероятный круг повреждений КС. Однако и он не всегда может указать точный характер повреждения менисков, степень разрыва связки, которая может быть полной или частичной.


Применяется рентгенологический метод, правда этот метод не визуализирует мягкотканые структуры, такие как связки и мениски. Поэтому определить характер повреждений этим методом можно только косвенно — по состоянию костной ткани, уровню подвывиха или смещения костей, можно заподозрить травму мениска или связочного аппарата.

Более информативным способом неинвазивного обследования является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава. Однако хочется сказать, что достоверность результатов обследования МРТ составляет порядка 85%. В остальных случаях достоверный, при артоскопии, и диагноз МРТ может расходиться.

Что касается самой операции, то золотым стандартом во всем мире сейчас является артроскопия, т. е. малоинвазивное хирургическое вмешательство в полости КС.

При проведении операции производится два прокола (порта) в КС, через один порт вводится артроскоп (система линз с подсветкой), изображение передается на монитор. Через другой порт вводятся различные диагностические инструменты — крючки выкусыватели, зажимы, артроскопические рашпили и т. д.


Ваше здоровье. Травма коленного сустава. Проведение артроскопического вмешательства

На первом этапе всегда производится диагностическая артроскопия, т. е. сустав осматривается полностью. Проверяется наличие повреждений, менисков, связок, суставного хряща. И, соответственно, определившись с кругом повреждений, хирург начинает их устранять. Если речь идет о повреждении суставного хряща, часто производиться операция хондропластика, т. е. производится шлифовка хряща, могут наноситься перфорационные отверстия в кости, для того чтобы при кровотечении оголенная кость «прикрыла» себя рубцовой тканью. Конечно, геалиновый хрящ в месте его утраты там уже никогда не образуется, но, при замещении рубцовой тканью, снизится болевой синдром, и кость будет защищена.


При повреждении менисков, в 95% случаев, они подвергаются резекции, т. е. убирается поврежденная часть мениска, и вымывается или вынимается при помощи специальных зажимов из КС. Тем самым этот поврежденный лоскут уже не будет ущемляться между костей, не будет причинять блокады, болезненность. В случаях острых разрывов менисков, когда разрывы происходят в т. ч. «красной зоне», где мениск кровоснабжается, в ранних сроках возможна операция шва мениска, когда мениск рефиксируется, т. е. подшивается к капсуле сустава. В таком случае, пациенту требуется иммобилизация (гипс, ортопедические тутторы), от 4 до 6-ти недель, при устраненной осевой нагрузке (ходьба на костылях). Мениск в таких случаях может прирасти и полностью восстановить свою функцию. При удалении части мениска, когда остается его большая часть, мениск продолжает выполнять свою функцию. При паракапсулярных разрывах менисков, производится т. н. менискоктомия – мениск убирается полностью, сустав лишается защитной прокладки, и тот отдел сустава, где отсутствует мениск, очень быстро износится. Часто это приводит к искривлению оси конечности, нога, по сути, искривляется внутрь или наружу. И заканчивается все ярко выраженным артрозом. Вариант исправления – это протез сустава.


В плане восстановления связок еще до сих пор в мире идет много споров о материале, каким лучше замещать связку. А также, какие фиксаторы при этом использовать, как правильно проходить курс реабилитации, чтобы максимально функционально восстановиться.

Сразу хочу уточнить, что шов связки никогда не делается. Даже в случае острых разрывов сшить разорванные волокна не представляется возможным.


Принципиально заменителями связок могут являться либо искусственные материалы (лавсан, капрон), либо живые ткани (ткани пациента, донорские ткани). Применение искусственных материалов было популярно в конце 80-х годов прошлого века, когда восстановление спортсменов происходило достаточно быстро. Однако связка являлась чужеродным материалом для КС. Даже без видимых травм по прошествии 5–7 лет зачастую эти связки просто рассасывались, т. е. организм отторгал этот материал. Они полностью перетирались, и опять пациента настигала нестабильность. Поэтому сейчас в крупных центрах такая методика признана несостоятельной.


До сих пор в мире соперничают две методики, в зависимости от применяемого имплантанта. Применять сухожилия подколенной группы мышц бедра (подколенные сухожилия), либо трансплантант с костными блоками из собственной связки надколенника. Второй метод сейчас менее популярен вследствие большей травмотичности, и длительности восстановления в раннем послеоперационном периоде. Поэтому сейчас в мире в 80% операций используются подколенные сухожилия.


Донорские «связки» — это фактически трупные сухожилия, которые специальным образом обработаны, диагносцированы на наличие скрытых инфекций, т. е. риск инфицирования оперируемого пациента сведен к минимуму. Плюсом является то, что мы не наносим пациенту дополнительную травму при заборе трансплантанта из подколенной группы мышц, однако все вопросы «приживления» этих сухожилий достаточно неоднозначны, хотя современные методики заготовки таких сухожилий сводят к минимуму риск их отторжения.


Ваше здоровье. Травма коленного сустава. Выделение одного из подколенных сухожилий

Эти два метода: аутопластики (ткани самого пациента) и аллопластики (донорские сухожилия) соперничают друг с другом, но оба имеют право на жизнь, и выбор метода это предпочтение хирурга и возможности лечебного учреждения. При заборе сухожилий у самого пациента иногда хирург сталкивается со сложностями. Бывает, что у пациента в силу травм в зоне забора трансплантанта обнаруживается выраженный рубцовый процесс, или же сухожилия не отвечают требованиям в плане их прочности, длины. Поэтому тогда легко можно заменить «свой» материал на чужеродный. Функциональные результаты пациентов, оперировавшихся этими методами сравнительно одинаковы.


Ваше здоровье. Травма коленного сустава. Сухожильный трансплантант выделен и подготовлен введению в коленный сустав

Второй проблемой является выбор фиксатора. Мало того, что трансплантант нужно провести в костные каналы, нужно его еще как-то зафиксировать. Наиболее популярной методикой является методика EndoButton, т. е. с использование титановых, так называемых, шовных пластин-пуговиц, на которые трансплантант прикрепляется нитями, и тем самым обеспечивает его натяжение. Или другая популярная методика — это использование рассасывающихся биодеградирующих фиксаторов, которые делаются на основе полимолочной кислоты RigidFix. Они не рентгенконтрастны и видны только на МРТ.


Ваше здоровье. Травма коленного сустава. Трансплантант зафиксирован шовной пуговицей на выходе из большеберцового канала

Закрепленный имплантант в кости этими фиксаторами через 2–3 года выполнив свою функцию, может заместиться костной тканью.


Ваше здоровье. Травма коленного сустава. Первая неделя после операции в ортопедическом фиксаторе и на костылях - Какой срок восстановления после операции? И что он в себя включает?

— Самый долгий период восстановления это после операции на связках, срок восстановления занимает около полугода. В период восстановления вводится запрет на тяжелый физический труд, на активные виды спорта.

Первое время пациенту даем иммобилизацию, т. е. гипсовую лангетку или ортопедический фиксатор от 10 до 20 дней, рекомендуем ходьбу на костылях. После этого следует реабилитация, т. е. фаза активной «разработки» сустава. Состоит реабилитация из физиолечения, лечебной физкультуры, которые направлены на скорейшее снятие послеоперационного отека, увеличения объема движения, пациент учится заново правильно ходить. Через 2-3- месяца разрешаются в плане укрепления мышц такие виды нагрузок как бассейн, велотренажер, потому что от функционального состояния мышц зависит конечная физиологическая стабильность сустава.


Ваше здоровье. Травма коленного сустава. Первая неделя после операции в ортопедическом фиксаторе и на костылях После артроскопической резекции менисков, когда не делаются костные каналы, хондропластики хряща, гипс вообще не предусмотрен. В этот же день пациент может уже аккуратно наступать на ногу, со следующего дня можно уже начинать физиолечение. Такие пациенты быстро возвращаются в строй. И, к примеру, при стандартной резекции мениска, футболист может вернуться к своей профессиональной деятельности от месяца от операции. После окончательного восстановления подразумевается, что пациент функционально может нести предшествующие нагрузки. Хотя при продолжении занятий активными видами спорта вероятны случаи повторных травм. После операции сустав все равно отличается от здорового КС, и, соответственно, получить повторную травму легче чем на здоровом КС.


В заключении хочу добавить. Подходите к своему здоровью более ответственно. Это самое главное, что у нас есть. Сложно предугадать, где получишь травму, но уменьшить риск ее возникновения можно. Основой являются регулярные правильные тренировки. Не надо давать чрезмерную нагрузку растренированному телу. Как говорит один известный комментатор — «Берегите себя».


Если у Вас возникли вопросы или возражения, а быть может Вы хотите поделиться своим опытом — Вы можете написать об этом на нашем форуме. Все вопросы и обсуждения — будут там.


Цветков Кирилл, специально для megahealth.ru.